AUTOCERTIFICAZIONE COVID-19 In relazione al DPCM del 3 novembre 2020 e successive modifiche e integrazioni, visto il protocollo (scarica) della Sardinia Survival in materia di prevenzione della diffusione del contagio, e vista l’informativa (scaricabile), il partecipante dichiara quanto segue: Il sottoscritto/a: DICHIARA Ha avuto un’infezione confermata da SARS-CoV-2? NoSi In questo momento ha febbre? NoSi Ha avuto febbre negli ultimi 14 giorni? NoSi Negli ultimi 14 giorni ha avuto problemi respiratori, come tosse o difficoltà respiratoria ? NoSi È stato negli ultimi 14 giorni in Cina o altri Paesi ad alta incidenza di infezione? NoSi È stato negli ultimi 14 giorni in aree italiane ad alta incidenza di contagio SARS-CoV2 ? NoSi Ha avuto contatti con un paziente con accertata infezione SARS-CoV-2 negli ultimi 14 giorni? NoSi Negli ultimi 14 giorni è venuto a contatto con persone che provenivano da aree estere oppure da aree in Italia (con alta incidenza di contagio) che avevano febbre o problemi respiratori documentati ? NoSi Negli ultimi 14 giorni ci sono state per lo meno due persone a stretto contatto con voi, con situazione documentata di febbre o problemi respiratori? NoSi Di recente ha partecipato a conferenze, riunioni, incontri oppure, ha avuto contatti stretti con persone non note ? NoSi Seleziona una opzione: ho ricevuto da oltre 15gg la prima dose del vaccinoho rivevuto entrambe le dosi di vaccinoancora nessun vaccino Contatto telefonico: La tua email: Autorizzo il trattamento dei miei dati personali presenti nel cv ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679). La dichiarazione dei minori, accompagnati, deve essere firmata dai genitori all’arrivo. Spread the love
