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AUTOCERTIFICAZIONE COVID-19

In relazione al DPCM del 3 novembre 2020 e successive modifiche e integrazioni, visto il protocollo (scarica) della Sardinia Survival in materia di prevenzione della diffusione del contagio, e vista l’informativa (scaricabile), il partecipante dichiara quanto segue:

    DICHIARA

    Ha avuto un’infezione confermata da SARS-CoV-2?
    NoSi

    In questo momento ha febbre?
    NoSi

    Ha avuto febbre negli ultimi 14 giorni?
    NoSi

    Negli ultimi 14 giorni ha avuto problemi respiratori, come tosse o difficoltà respiratoria ?
    NoSi

    È stato negli ultimi 14 giorni in Cina o altri Paesi ad alta incidenza di infezione?
    NoSi

    È stato negli ultimi 14 giorni in aree italiane ad alta incidenza di contagio SARS-CoV2 ?
    NoSi

    Ha avuto contatti con un paziente con accertata infezione SARS-CoV-2 negli ultimi 14 giorni?
    NoSi

    Negli ultimi 14 giorni è venuto a contatto con persone che provenivano da aree estere oppure da aree in Italia (con alta incidenza di contagio) che avevano febbre o problemi respiratori documentati ?
    NoSi

    Negli ultimi 14 giorni ci sono state per lo meno due persone a stretto contatto con voi, con situazione documentata di febbre o problemi respiratori?
    NoSi

    Di recente ha partecipato a conferenze, riunioni, incontri oppure, ha avuto contatti stretti con persone non note ?
    NoSi

    Autorizzo il trattamento dei miei dati personali presenti nel cv ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno
    2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE
    2016/679).

    La dichiarazione dei minori, accompagnati, deve essere firmata dai genitori all’arrivo.

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