You are here
Home > AUTOCERTIFICAZIONE COVID-19

AUTOCERTIFICAZIONE COVID-19

In relazione al DPCM del 3 novembre 2020 e successive modifiche e integrazioni, visto il protocollo (scarica) della Sardinia Survival in materia di prevenzione della diffusione del contagio, e vista l’informativa (scaricabile), il partecipante dichiara quanto segue:

    DICHIARA

    Ha avuto un’infezione confermata da SARS-CoV-2?
    NoSi

    In questo momento ha febbre?
    NoSi

    Ha avuto febbre negli ultimi 14 giorni?
    NoSi

    Negli ultimi 14 giorni ha avuto problemi respiratori, come tosse o difficoltà respiratoria ?
    NoSi

    È stato negli ultimi 14 giorni in Cina o altri Paesi ad alta incidenza di infezione?
    NoSi

    È stato negli ultimi 14 giorni in aree italiane ad alta incidenza di contagio SARS-CoV2 ?
    NoSi

    Ha avuto contatti con un paziente con accertata infezione SARS-CoV-2 negli ultimi 14 giorni?
    NoSi

    Negli ultimi 14 giorni è venuto a contatto con persone che provenivano da aree estere oppure da aree in Italia (con alta incidenza di contagio) che avevano febbre o problemi respiratori documentati ?
    NoSi

    Negli ultimi 14 giorni ci sono state per lo meno due persone a stretto contatto con voi, con situazione documentata di febbre o problemi respiratori?
    NoSi

    Di recente ha partecipato a conferenze, riunioni, incontri oppure, ha avuto contatti stretti con persone non note ?
    NoSi

    Seleziona una opzione:
    ho ricevuto da oltre 15gg la prima dose del vaccinoho rivevuto entrambe le dosi di vaccinoancora nessun vaccino

    Autorizzo il trattamento dei miei dati personali presenti nel cv ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno
    2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE
    2016/679).

    La dichiarazione dei minori, accompagnati, deve essere firmata dai genitori all’arrivo.

    Spread the love
    Top